动火人

（单位）

1. 动火人必须持有经审批的动火《审批表》，严格按照操作规程动火。

2. 动火前清除周围10m内的易燃品遇有无法清除的易燃物品必须采取可靠的隔离防火措施。

3. 动火区域必须设专人看火，同时配备灭火器材，看火人随时关注动火区及周边防火安全，不得随意脱岗。

4. 风力超过5级时不得进行高空动火作业，高空动火作业正下方必须使用接火斗。

5. 凡涉及到电、气焊等操作的明火作业，操作人员必须持证上岗。

6. 动火完毕，必须对现场进行检查，确认无可复燃火灾隐患后方可离开。

7. 批准人勘察现场后才能批准申请。

8. 动火类型一栏填写焊接、切割、明火作业等

现场监管

人员

动火部位（范围）

动火类型

动火起止时间

动火作业现场环境安全风险评估

情况

动火作业相关人员安全教育培训开展情况

防火措施预案及现场灭火器材配备情况

动火作业人员相关资质情况

施工单位安全负责人

本人已完全知晓并理解本次动火作业的相关安全规定与要求。经现场检查确认，本次动火作业区域环境符合安全条件，相关防护及应急措施已落实到位，且所有参与作业人员均已取得相应有效操作资质证书。

本人承诺，将严格履行安全监督管理职责，确保动火作业全过程遵守安全规范，并对本次动火作业的现场安全及可能引发的相关后果承担相应责任。

特此承诺。

签  字：  日期：  年  月  日

动火作业申请学院（部门）负责人意见

签  字：  日期：  年  月  日

保卫处消防科审批意见

签  字：  日期：  年  月  日

保卫处

负责人意见

签  字：  日期：  年  月  日